4세대 실비보험

4세대 실비보험(실손의료보험) 주요 특징

4세대 실비보험은 2021년 7월 이후 출시된 실손의료보험 상품으로,

이전 세대와 비교해 자기부담금이 높아진 대신 보험료가 저렴해진 것이 가장 큰 특징입니다.

실제로 본인이 부담한 의료비만을 보상하며, 중복 가입 시에도 실제 발생한 비용만 비례 보상됩니다.

4세대 실비보험

보장 구조 및 보장 한도

• 상해 및 질병 입원·통원 치료비: 연간 5,000만 원 한도
• 통원치료: 1회당 20만 원, 연간 100회 한도
• 급여와 비급여를 구분해 보장하며, 비급여 진료 이용량에 따라 보험료가 달라집니다.

자기부담금 및 보험료

• 급여 항목: 20% 자기부담
• 비급여 항목: 30% 자기부담
• 보험료는 1~3세대에 비해 저렴하지만, 비급여 진료 이용량에 따라 다음 해 보험료가 최대 300%까지 할증될 수 있습니다.
• 비급여 보험금 지급액이 100만 원을 넘으면 보험료가 두 배 이상 오를 수 있습니다.

보험료 할인 및 할증

• 2년간 보험금 청구 이력이 없으면 10% 무사고 할인
• 비급여 진료를 거의 이용하지 않으면 보험료가 5% 할인
• 비급여 보험금 수령액이 많으면 최대 300%까지 할증

갱신 및 전환

• 1년 단위로 보험료가 갱신됨
• 1~3세대 실손보험 가입자는 4세대로 전환이 가능하며, 전환 후 6개월 이내에는 청약 철회가 가능합니다.
• 단, 전환 후 보험금을 청구했다면 철회가 제한될 수 있습니다.

4세대 실비보험 전환이 유리한 경우

• 병원 이용 빈도가 낮거나 건강 상태가 양호해 보험금 청구가 적은 경우
• 기존 실손보험의 갱신 보험료가 부담스러운 경우
• 1~3세대 실손보험에서 보장하지 않는 일부 질병(불임치료, 선천성 뇌질환 등)에 대한 보장이 필요한 경우

주의할 점

• 비급여 진료를 자주 이용하는 경우: 보험료가 크게 오를 수 있으니, 본인의 의료기관 이용 패턴을 반드시 확인해야 합니다.
• 보험료 할인 혜택: 4세대로 전환한 경우 한시적으로 보험료 50% 감면 혜택이 제공되나,
• 이 기간이 연장될지 여부는 변동될 수 있습니다.
• 전환 후 철회: 전환 후 6개월 이내에만 청약 철회가 가능하며, 보험금 청구 이력이 있으면 철회가 제한됩니다.

세대별 실손보험 비교

구분1세대 (~2009.9)2세대 (2009.10~2017.3)3세대 (2017.4~2021.6)4세대 (2021.7~)

자기부담금	0~20%	10~20%	급여 10~20%, 비급여 20~30%	급여 20%, 비급여 30%
보험료	높음	중간	중간~높음	낮음
보험료 할증	없음	없음	2년 무사고 10% 할인	비급여 이용량 따라 최대 300% 할증, 10% 할인
갱신주기	3~5년	1~3년	1년	1년
특징	보장범위 넓음, 보험료 비쌈	표준화, 옵션 선택 가능	비급여 특약 분리	비급여 이용량 따라 보험료 차등

 

결론

4세대 실비보험은 보험료가 저렴하고, 병원 이용이 적은 사람에게 유리합니다.

하지만 비급여 진료 이용이 많거나, 보험금 청구가 잦은 경우 보험료가 크게 오를 수 있으니,

전환 전 본인의 건강 상태와 의료 이용 패턴을 꼭 점검해야 합니다

 

4세대 실손보험이 당신의 의료비 부담에 미치는 영향은 다음과 같이 정리할 수 있습니다.

4세대 실비보험

자기부담금 증가로 인한 직접 부담 확대

• 4세대 실손보험은 급여 항목(건강보험 적용 치료)의 자기부담금이 20%,
• 비급여 항목(건강보험 미적용 치료)은 30%로 이전 세대보다 자기부담금 비율이 높아졌습니다. 
• 즉, 병원 진료 시 본인이 내야 하는 금액이 더 커집니다.
• 예를 들어, 급여 진료비가 100만 원이라면 20만 원은 본인이 부담하고,
• 나머지 80만 원만 보험금으로 보상받게 됩니다.

비급여 진료 이용 시 보험료 할증

• 비급여 진료(도수치료, 비급여 주사 등)를 많이 이용하면, 다음 해 보험료가 최대 300%까지 오를 수 있습니다.
• 1년간 비급여 보험금 청구액이 100만 원을 넘으면 할증이 적용됩니다.
• 반대로, 비급여 진료 이용이 적거나 보험금 청구가 없으면 보험료가 할인되거나 저렴한 수준을 유지할 수 있습니다.

병원 이용 패턴에 따라 유불리가 달라짐

• 병원을 자주 가지 않는 사람,
• 특히 비급여 진료를 거의 이용하지 않는 사람에게는 4세대 실손보험이 보험료 부담을 줄여주고,
• 실질적인 의료비 부담도 효율적으로 관리할 수 있습니다.
• 반면, 비급여 치료를 자주 받거나 의료비 청구가 잦은 경우,
• 자기부담금과 보험료 할증으로 인해 전체 의료비 부담이 오히려 늘어날 수 있습니다.

 

 

 

 

 

결론

• 4세대 실손보험은 "병원 이용이 적고,
• 비급여 진료를 거의 이용하지 않는 사람"에게는 보험료 부담을 낮추고, 꼭 필요한 의료비만 보장받는 구조로 유리합니다.
• 반대로, "병원(특히 비급여 진료)을 자주 이용하는 사람"에게는 자기부담금과 보험료 할증으로 인해
• 전체 의료비 부담이 커질 수 있으니, 본인의 건강 상태와 진료 이용 패턴을 꼭 확인해야 합니다

4세대 실손보험으로 전환하면 보험료와 혜택에 다음과 같은 변화가 생깁니다.

보험료 변화

• 보험료 대폭 인하: 4세대 실손보험은 기존 1세대 대비 약 70~75%, 2세대 대비 약 50~60%, 3세대 대비 약 10% 저렴합니다. 보험료 부담이 크게 줄어듭니다.
• 전환 시 1년간 50% 할인: 2025년 현재, 4세대 실손보험으로 전환하면 1년간 보험료 50% 할인 혜택이 적용됩니다.
• 이 혜택은 여러 차례 연장되어 왔으며, 올해 말까지 한시적으로 제공됩니다.
• 보험료 할인·할증 구조: 병원(특히 비급여 진료) 이용이 적으면 보험료가 추가로 5~10% 할인될 수 있습니다.
• 반대로, 비급여 보험금 수령액이 많으면(예: 연 100만 원 이상) 다음 해 보험료가 최대 300%까지 할증될 수 있습니다.

혜택 및 보장 구조 변화

• 자기부담금 증가: 급여 진료는 20%, 비급여 진료는 30%의 본인부담금이 적용됩니다.
• 즉, 병원에 갈 때마다 본인이 내야 하는 금액이 늘어납니다.
• 예를 들어, 비급여 치료비 10만 원 발생 시 4세대는 7만 원만 보장받고, 3만 원은 본인이 부담합니다.
• 보장 범위 및 한도는 기존과 유사: 주계약(급여)과 특약(비급여)을 모두 가입하면,
• 대다수 질병·상해 치료비에 대해 기존과 비슷한 연간 한도
• (급여 5천만 원, 비급여 5천만 원, 합계 1억 원 수준)로 보장받을 수 있습니다.
• 특정 질환 보장 확대: 일부 질환(불임, 습관성 유산, 선천성 뇌질환 등)에 대한 보장이 확대된 부분도 있습니다.

전환 시 유의할 점

• 병원 이용이 적으면 유리: 병원을 자주 가지 않고, 비급여 진료를 거의 이용하지 않는다면
• 보험료 부담이 크게 줄어드는 효과를 누릴 수 있습니다.
• 병원 이용이 많으면 불리:
• 비급여 진료를 자주 이용하거나 보험금 청구가 잦으면 자기부담금과 보험료 할증으로 인해
• 전체 부담이 오히려 늘어날 수 있습니다.
• 전환 후 6개월 이내 청약 철회 가능:
• 전환 후 6개월 이내에 보험금을 청구하지 않았다면 청약 철회가 가능합니다.

요약

• 보험료는 크게 낮아지고, 1년간 반값 할인 혜택이 있습니다.
• 병원 이용이 적고, 비급여 진료가 거의 없다면 보험료 부담이 매우 줄어듭니다.
• 자기부담금은 늘어나므로, 병원(특히 비급여 진료) 이용이 많으면 전체 부담이 커질 수 있습니다.
• 보장 범위는 기존과 비슷하며, 일부 질환 보장은 오히려 확대되었습니다.

전환 전, 자신의 의료기관 이용 패턴과 보험금 청구 이력을 반드시 확인하는 것이 중요합니다

비급여 보험금 수령액에 따른 보험료 차등 구조

• 기준 기간: 보험료 갱신 전 1년간의 비급여 보험금 수령액을 기준으로 매년 등급이 산정됩니다.
• 할인·할증 등급: 5단계로 구분되며, 등급에 따라 다음 1년간의 비급여 특약 보험료가 할인 또는 할증됩니다.

비급여 보험금 수령액(1년)보험료 변동폭

0원	약 5% 할인
100만 원 미만	보험료 유지
100만 원 이상 ~ 150만 원 미만	100% 할증(2배)
150만 원 이상 ~ 300만 원 미만	200% 할증(3배)
300만 원 이상	300% 할증(4배)

 

• 적용 방식: 할증은 비급여 특약 보험료(순보험료)에만 적용되며, 전체 보험료가 몇 배로 오르는 것은 아닙니다.
• 등급 산정 및 적용 기간:
• 할인·할증 등급은 1년간만 유지되고, 다음 갱신 시 다시 최근 1년간의 비급여 이용량을 기준으로 원점에서 재산정됩니다
• . 즉, 자동차 보험처럼 매년 이용 실적에 따라 보험료가 오르거나 내릴 수 있습니다.

예시

• 1년간 비급여 보험금 수령이 130만 원이면, 다음 1년간 비급여 특약 보험료가 2배(100% 할증)로 인상됩니다.
• 그 다음 해에 비급여 보험금 수령이 없다면, 다시 5% 할인된 보험료가 적용됩니다.

예외 및 참고사항

• 산정특례 질환, 장기요양 1·2등급 등은 할증 산정에서 제외됩니다.
• 보험사 앱이나 홈페이지에서 본인의 비급여 보험금 수령액과 할증·할인 등급을 직접 확인할 수 있습니다.

4세대 실비보험

요약하면, 4세대 실손보험은 비급여 진료 이용이 많을수록 보험료가 최대 4배까지 할증되고,

이용이 적거나 없으면 보험료가 할인 또는 유지됩니다.

이 구조는 과도한 비급여 진료 이용을 억제하고, 보험료 부담의 형평성을 높이기 위한 제도입니다

 

4세대 실손보험의 자기부담금과 보장 한도는 이전 세대와 비교해 다음과 같은 특징과 차이가 있습니다.

자기부담금(본인부담금)

• 급여 진료(건강보험 적용 치료):
  • 입원·통원 모두 치료비의 20%를 본인이 부담합니다.
  • 통원 치료 시 병·의원은 최소 1만 원, 상급·종합병원은 최소 2만 원이 자기부담금으로 적용됩니다6.
• 비급여 진료(건강보험 미적용 치료):
  • 입원·통원 모두 치료비의 30%를 본인이 부담합니다.
  • 통원 치료 시 최소 3만 원이 자기부담금으로 적용됩니다.
  • 예시: 비급여 진료비가 10만 원이면 3만 원(30%)은 본인이 부담하고, 7만 원만 보험금으로 보상받게 됩니다.
• 연간 자기부담금 한도:
  • 급여 진료 자기부담금은 연간 200만 원까지로 제한됩니다.
  • 비급여 진료 자기부담금은 별도의 연간 한도가 없이 전액 본인 부담입니다.
  • 즉, 비급여 진료를 많이 이용하면 본인 부담이 크게 늘어날 수 있습니다.

보장 한도

• 입원+통원 치료비:
  • 급여, 비급여 각각 연간 5,000만 원 한도.
  • 통원 치료는 1회당 20만 원, 연간 100회 한도.
  • 3대 비급여(도수치료, 체외충격파, 증식치료 등)는 연간 350만 원, 50회 한도 등 세부 제한이 있습니다.
• 상급병실료 차액:
  • 비급여 병실료 차액의 50%만 보장(1일 평균 10만 원 한도).

주요 차이점 요약

구분4세대 실손보험1~3세대 실손보험(참고)

급여 자기부담금	20% (연 200만 원 한도)	10~20% (급여·비급여 합산 연 200만 원 한도)
비급여 자기부담금	30% (연간 한도 없음, 전액 본인 부담)	20~30% (급여·비급여 합산 연 200만 원 한도)
보장 한도	급여/비급여 각각 연 5,000만 원, 통원 1회 20만 원, 연 100회	합산 연 5,000만 원 등

 

결론

4세대 실손보험은 자기부담금이 급여 20%, 비급여 30%로 높아졌고,

특히 비급여 진료는 연간 자기부담금 한도가 없어 본인 부담이 커질 수 있습니다.

대신 급여 자기부담금은 연 200만 원 한도가 유지됩니다.

보장 한도는 급여와 비급여 각각 연 5,000만 원, 통원 1회 20만 원 등으로 설정되어 있습니다